Il seguente fac-simile puಠessere utilizzato come modello da inviare alla società fornitrice del servizio idrico per richiedere la disdetta dello stesso. Il modulo appositamente compilato potrà essere consegnato personalmente all’ufficio preposto della società , oppure essere inviato per mezzo fax o per mezzo di posta raccomandata con ricevuta di ritorno.
Sarà necessario allegare alla disdetta presentata anche una fotocopia di un documento di identità valido se optiamo per un’opzione che non contempli la consegna a mano.
FAC-SIMILE DISDETTA FORNITURA IDRICA
Spett.le
(indicare tutti gli estremi dalla azienda fornitrice del servizio di fornitura idrica)
Mi dichiaro onsapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali che sono previste dall’art. 76 del DPR n. 445/2000 e per false attestazioni e dichiarazioni mendaci.
Il sottoscritto (nome e cognome) nato a (inserire luogo di nascita) il (inserire data di nascita completa di giorno, mese e anno) residente a (inserire indirizzo completo di via, numero civico, località e CAP) in provincia di (specificare sigla) con documento di identità numero (indicare) rilasciato da (indicare ad esempio il comune che ha provveduto al rilascio) di cui allego copia con codice fiscale numero (indicare) in qualità di (barrare solo la casella d’interesse):
- intestatario dell’utenza
- amministratore di Condominio
- rappresentante Legale
RICHIEDE LA IMMEDIATA DISDETTA DEL CONTRATTO DI FORNITURA IDRICA
inerente l’utenza n. (indicare) misuratore (indicare)  lettura (indicare) intestata a (indicare intestatario) per
l’immobile sito nel Comune di (indicare) CAP (indicare) in
Via/Piazza (indicare) n.
Richiedo inoltre che l’ultima bolletta che sarà relativa all’invio del conto finale da saldare sia fatta pervenire al seguente indirizzo che èdiverso da quello precedentemente comunicato
Nome e Cognome/Ragione Sociale (indicare)
Via/Piazza (indicare)  n. (indicare)
Comune (indicare)
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art.13 del D.Lgs. 196/2003 (T.U. sulla Privacy) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Al sottoscritto ègarantito il diritto di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 ed in particolare l’aggiornamento, la rettificazione ovvero l’integrazione dei dati forniti.
Luogo e data
Firma