Il seguente modello fac-simile viene utilizzato per effettuare una richiesta di esonero dal pagamento delle indennità di mediazione. Tutto ciಠpuಠessere effettuato nel rispetto del decreto legislativo 28/2010 articolo 17 comma 5 bis. Ovviamente ènecessario essere in possesso dei requisiti che consentono l’ammissione al patrocinio a spese dello Stato ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 115/2002.
Il modulo deve essere inviato al servizio di conciliazione dell’organismo di mediazione per mezzo di posta raccomandata con ricevuta di ritorno.
FAC-SIMILE RICHIESTA ESENZIONE PAGAMENTO INDENNITà€ DI MEDIAZIONE
Al Servizio di Conciliazione
della (indicare)
(specificare l’Organismo di Mediazione)
Via (indicare indirizzo completo di via, numero civico, località , città e CAP)
Oggetto: richiesta di esenzione dal pagamento delle indennita’ di mediazione per la sussistenza dei requisiti di ammissione al gratuito patrocinio
Il sottoscritto (nome e cognome) nato a (inserire luogo di nascita) il (inserire data di nascita completa di giorno, mese e anno) residente a (inserire indirizzo completo di via, numero civico, località e CAP) in provincia di (specificare sigla) con documento di identità numero (indicare) rilasciato da (indicare ad esempio il comune che ha provveduto al rilascio) di cui allego copia con codice fiscale numero (indicare) consapevole delle sanzioni civili e penali previste dall’art. 76, DPR n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 75, DPR n. 445/2000
chiede di essere esonerato dal pagamento delle indennità di mediazione ai sensi dell’art. 17 comma 5 bis D. Lgs. 28/2010, in quanto in possesso dei requisiti che consentono l’ammissione al patrocinio a spese dello Stato ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 115/2002, relativamente alla procedura di mediazione avviata presso codesto organismo di mediazione nei confronti di: (indicare le generalità ) avente il seguente oggetto: (specificare l’oggetto della controversia) ed il valore di (indicare)
DICHIARO INOLTRE
- che i componenti del suo nucleo familiare sono (indicare generalità )
- che il proprio reddito, cumulato con quello dei familiari conviventi ex art. 76 DPR 115/2002, èpari a € (indicare) e che, pertanto, versa nelle condizioni di reddito previste per l’ammissione al patrocinio a spese dello Stato
- di non avere riportato condanne con sentenza definitiva per i reati di cui agli articoli 416-bis del codice penale (associazione a delinquere di tipo mafioso), 291-quater del testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 (associazione per delinquere finalizzata al contrabbando di tabacchi lavorati esteri), 73 limitatamente alle ipotesi aggravate ai sensi dell’articolo 80 e 74, comma 1, del testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309 (associazione finalizzata al traffico di stupefacenti), nonchè per i reati commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo.
Luogo e data
Firma
Foto | Marty Melville/Getty Images News/Getty Images