Il seguente modello rappresenta una lettera di reclamo che il cittadino puಠutilizzare nel caso in cui siano stati forniti dei servizi sanitari inefficienti.
Tale lettera puಠessere utilizzata ad esempio nel caso di servizi sanitari di qualità scadente. Il cittadino dovrà riempire la lettera in tutti i suoi campi, a partire dai dati anagrafici di egli stesso, ovvero di colui che presenta il reclamo.
Sarà cura del cittadino delineare nel tempo e nel luogo l’accaduto. Esso dovrà infatti indicare data, ora e luogo dell’evento. Per luogo si intese la struttura sanitaria e il reparto presso il quale si èmanifestato il disservizio.
FAC-SIMILEÂ LETTERA DI RECLAMO PER SERVIZI INEFFICIENTIÂ
Il/La sottoscritto/a (nome e cognome) nato a (indicare luogo di nascita) il (indicare giorno, mese e anno di nascita)Â residente in (indicare indirizzo completo di via, numero civico, località e CAP) con codice fiscale numero (indicare) e principale recapito telefonico (indicare).
Oggetto della segnalazione
Data ed orario (indicare)
Luogo (indicare)
Reparto ospedaliero (indicare)
Ambulatorio (indicare)
Personale coinvolto (indicare)
Ambito (indicare)
- Informazione
- Rilascio referti documentazione clinica
- Prestazione inadeguata o mancata
- Accessibilità
- Problemi relazionali
- Aspetti strutturali e comfort
- Umanizzazione e Privacy
- Aspetti economici
- Varie
Descrizione dell’episodio:
(il cittadino fornisca una descrizione completa di quanto accaduto e di come si èverificato il disservizio)
Testimoni:
(il cittadino èpregato di indicare i nominativi degli eventuali testimoni presenti nel momento in cui si èverificato il disservizio)
Conclusioni (il cittadino èinvitato a fornire una serie di conclusioni, che possono anche concernere una serie di suggerimenti e consigli)
Comunico di voler ricevere la risposta al seguente recapito:
Via (indicare) Comune (indicare) Cap  (indicare) Prov.  (indicare)
oppure al seguente indirizzo e-mail:Â Â (indicare)
Eventuali documenti allegati:
(indicare)
Luogo e data
Firma
(indicare)
Io sottoscritto, ai sensi del D.Lgs. 196 del 30 Giugno 2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali†fornisco il mio consenso a che codesta azienda sanitaria, ai fini della corretta gestione del presente reclamo scritto, tratti i miei dati personali, generici e sensibili.