Il modulo sottostante èutile per comunicare l’assenza dal lavoro e deve essere compilato da parte del datore di lavoro ed inviato all’Enpaia, ovvero all’ente nazionale di previdenza per gli addetti e per gli impiegati in agricoltura
Il fac-simile deve essere attentamente compilato dal datore di lavoro, ma dovrà essere sottoscritto anche da parte del lavoratore dipendente assicurato; quest’ultima operazione dovrà essere effettuata al momento del suo ritorno in azienda, ovvero alla fine del periodo di assenza.
Il modulo viene utilizzato nel caso di infortunio del lavoratore ed èintestato a nome del datore di lavoro, che èresponsabile della comunicazione e firmatario dello stesso modulo insieme al lavoratore assicurato.
FAC-SIMILE DICHIARAZIONE ASSENZA LAVORATORE EMPAIA
Nome dell’assicurato (nome e cognome)
Data dell’infortunio (indicare giorno, mese e anno)
Il sottoscritto (nome e cognome) in qualità di datore di lavoro del signore (nome e cognome), impiegato presso l’azienda (indicare nome ditta) e consapevole delle responsabilità civili e penali previste dalla legge a carico di chi rilascia dichiarazioni mendaci o commette falsità negli atti o esibisce atti falsi o contenenti dati non corrispondenti al vero
DICHIARA
nel caso in cui il trattamento economico sia stato corrisposto per intero
- che il lavoratore assicurato, a causa dell’infortunio avvenuta in data di cui sopra, èstato assente dal lavoro nei seguenti giorni: dal (indicare giorno, mese e anno) al (indicare giorno, mese e anno) compreso.
- che il trattamento economico per l’infortunio cosଠcome viene previsto dall’attuale contratto collettivo di lavoro nazionale èstato corrisposto per intero
 
Dichiaro di aver percepito per intero la retribuzione e autorizzo il rimborso all’azienda.
Firma del lavoratore assicurato
Firma del datore di lavoro
Di seguito il datore di lavoro indica le coordinate bancarie del conto corrente sul quale dovrà essere accreditato l’importo della prestazione
Banca
Agenzia
IBAN
nel caso in cui il trattamento economico non sia stato corrisposto per intero
- che il trattamento economico cosଠcome viene previsto dall’attuale contratto collettivo di lavoro nazionale non èstato corrisposto per intero dal (indicare giorno, mese e anno) al (indicare giorno, mese e anno) compreso.
Firma del lavoratore assicurato
Firma del datore di lavoro
Di seguito il  lavoratore assicurato indica le coordinate bancarie del conto corrente sul quale dovrà essere accreditato l’importo della prestazione
Banca
Agenzia
IBAN
Luogo e data
Firma del lavoratore
Firma e timbro del datore di lavoro
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