Il seguente modulo puಠessere utilizzato come fac-simile per poter effettuare domanda di maternità anticipata.Â
FAC-SIMILE DOMANDA MATERNITà€ ANTICIPATA
Alla Direzione Provinciale del Lavoro di (indicare zona di residenza)
e per conoscenza al Direttore (indicare nominativo)
Oggetto: Domanda di estensione del congedo di maternità ai sensi dell’art. 17 del D. Lgs. N. 151 del 26/03/2001
La sottoscritta (nome e cognome) nato a (inserire luogo di nascita) il (inserire data di nascita completa di giorno, mese e anno) residente a (inserire indirizzo completo di via, numero civico, località e CAP) in provincia di (specificare sigla) con documento di identità numero (indicare) rilasciato da (indicare ad esempio il comune che ha provveduto al rilascio) di cui allego copia con codice fiscale numero (indicare) consapevole delle sanzioni civili e penali previste dall’art. 76, DPR n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 75, DPR n. 445/2000 dipendente con contratto di lavoro subordinato presso la Ditta/Ente (indicare) sede di lavoro (indicare) attività dell’azienda (indicare) qualifica (indicare) con la mansione di (indicare) trovandosi nelle condizioni previste dalla legge, come risulta dagli allegati certificati medici
CHIEDE
l’autorizzazione ad assentarsi anticipatamente dal lavoro (Testo Unico n. 151/2001, art. 17):
BARRARE L’IPOTESI CHE RICORRE
- per gravi complicanze della gestazione o di preesistenti forme morbose che si presume possano essere aggravate dallo stato di gravidanza
- perchè le condizioni di lavoro e/o ambientali sono ritenute pregiudizievoli alla propria salute ed a quella del bambino
- perchè, malgrado la richiesta avanzata, non puಠessere spostata ad altra mansione
La sottoscritta, fa presente che, trascorsi sette giorni dall’invio della presente, se non riceve risposta, si riterrà automaticamente autorizzata all’astensione anticipata (D.P.R. n. 1026/1976, art. 18).
Luogo e data
Firma
ALLEGATI:
- certificato medico di gravidanza
- certificato medico
La sottoscritta dichiara di essere informata, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. L.vo n. 196/2003, che i dati personali, di cui alla presente istanza, sono richiesti obbligatoriamente ai fini del procedimento. Gli stessi, trattati anche con strumenti informatici, non saranno diffusi ma potranno essere comunicati soltanto ai soggetti pubblici per eventuale seguito di competenza. L’interessato potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D. L.vo n. 196/03
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