Il seguente modello fac-simile rappresenta una istanza di certificazione ai sensi e per gli effetti degli artt. 75 e segg. D.Lgs. 276/2003 e successive modifiche e art. 3 D.M. 21.7.2004. Esso deve essere sottoscritto e firmato sia dal datore di lavoro, sia dal lavoratore dipendente o collaboratore, a seconda del rapporto di lavoro che intercorre tra le parti.
FAC-SIMILE ISTANZA CERTIFICAZIONE ALLA COMMISSIONE DEI CONTRATTI DI LAVORO
Oggetto: istanza di certificazione ai sensi e per gli effetti degli artt. 75 e segg. D.Lgs. 276/2003 e successive modifiche e art. 3 D.M. 21.7.2004.
I sottoscritti:
- (nome e cognome) nato a (inserire luogo di nascita) il (inserire data di nascita completa di giorno, mese e anno) residente a (inserire indirizzo completo di via, numero civico, località e CAP) in provincia di (specificare sigla) con documento di identità numero (indicare) rilasciato da (indicare ad esempio il comune che ha provveduto al rilascio) di cui allego copia con codice fiscale numero (indicare) consapevole delle sanzioni civili e penali previste dall’art. 76, DPR n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 75, DPR n. 445/2000 in qualità di (datore di lavoro)
- (nome e cognome) nato a (inserire luogo di nascita) il (inserire data di nascita completa di giorno, mese e anno) residente a (inserire indirizzo completo di via, numero civico, località e CAP) in provincia di (specificare sigla) con documento di identità numero (indicare) rilasciato da (indicare ad esempio il comune che ha provveduto al rilascio) di cui allego copia con codice fiscale numero (indicare) consapevole delle sanzioni civili e penali previste dall’art. 76, DPR n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 75, DPR n. 445/2000 in qualità di (dipendente, collaboratore…)
avendo stipulato in data (indicare giorno, mese e anno) contratto di (lavoro dipendente, collaborazione, apprendistato…)
di cui si allega originale sottoscritto, per la prestazione lavorativa che si svolge/si svolgerà presso la sede (cantiere, unità operativa) sita in (indicare indirizzo della sede della ditta, includendo via, numero civico, località , città e CAP)
CHIEDIAMO
a codesta Commissione di certificazione, previo esame ed eventuale modifica e/o integrazione della documentazione che si allega (o che verrà successivamente depositata su richiesta dell’Organo collegiale), nonchè previa audizione di entrambe le parti istanti, di voler
certificare
il contratto di (indicare)
Ai fini degli effetti civili amministrativi previdenziali fiscali Dichiariamo, inoltre, ai sensi dell’art. 12 del D.M. 21.7.2004, che fra i sottoscrittori della presente istanza non vi sono altri procedimenti certificatori pendenti e che:
non sono stati emessi precedenti provvedimenti di diniego sulla medesima istanza
sono stati emessi i seguenti provvedimenti di diniego sulla medesima istanza:
(indicare nel dettaglio)
Luogo e data
Firma del datore di lavoro
Firma del dipendente
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