Il seguente modello puಠessere usato come fac-simile per effettuare una richiesta di conciliazione da parte del lavoratore. Si tratta infatti del fac-simile del modello 1/ARB che puಠessere presentato alla Commissione Provinciale di Conciliazione in caso di controversie sul lavoro.
Il modello  deve essere consegnato alla suddetta commissione e per conoscenza anche alla ditta controparte con la quale si vuole conciliare e trovare un accordo. Il modello puಠessere inviato per mezzo di raccomandata con ricevuta di ritorno oppure consegnato direttamente a mano ad entrambi i destinatari, ovvero ditta e Commissione Provinciale di Conciliazione
FAC-SIMILE RICHIESTA CONCILIAZIONE LAVORATORE
Alla Direzione Provinciale del Lavoro di (indicare) e p.c. alla Alla Ditta  (indicare estremi quali nome, partita Iva, codice fiscale)
Oggetto: richiesta costituzione Collegio di Conciliazione ed Arbitrato
Il sottoscritto (nome e cognome) nato a (inserire luogo di nascita) il (inserire data di nascita completa di giorno, mese e anno) residente a (inserire indirizzo completo di via, numero civico, località e CAP) in provincia di (specificare sigla) con documento di identità numero (indicare) rilasciato da (indicare ad esempio il comune che ha provveduto al rilascio) di cui allego copia con codice fiscale numero (indicare) consapevole delle sanzioni civili e penali previste dall’art. 76, DPR n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 75, DPR n. 445/2000contesta e impugna il provvedimento disciplinare di (indicare) comminatogli dalla ditta (ragione sociale della ditta)  (indicare) esercente attività di (settore produttivo(indicare) con sede nel Comune di (indicare) C.A.P. (indicare) Via (indicare)  Codice Fiscale (codice fiscale della ditta) (indicare) con nota n.(indicare) del(indicare)
Chiede alla DPL la costituzione del Collegio di Conciliazione ed Arbitrato, ai sensi dell’art. 7 della legge 20/05/1970, n. 300.
Si riserva di nominare l’arbitro di parte attrice, e si rimette fin d’ora, per quanto attiene al terzo membro del Collegio, alle decisioni del Direttore della DPL
Rimane in attesa di riscontro.
Luogo e data
Firma
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