Il seguente modello fac-simile rappresenta una domanda di mediazione in materia assicurativa, nel rispetto dell’articolo 5 del decreto legislativo n. 28 del 2010. Il modulo deve essere inviato al servizio di conciliazione dell’organismo di mediazione che si occupa del caso, per mezzo di posta raccomandata con ricevuta di ritorno. Devono essere specificati i proprio dati anagrafici e quelli relativi al proprio contratto di assicurazione, oltre ai dati dell’altra parte con cui si intende mediare.
FAC-SIMILE DOMANDA MEDIAZIONE MATERIA ASSICURATIVA
Al Servizio di Conciliazione
della (indicare l’Organismo di Mediazione)
Via (indicare indirizzo completo di via, numero civico, CAP, località e città )
Oggetto: istanza di mediazione ai sensi dell’art. 5 D.Lgs. 28/2010
Il sottoscritto (nome e cognome) nato a (inserire luogo di nascita) il (inserire data di nascita completa di giorno, mese e anno) residente a (inserire indirizzo completo di via, numero civico, località e CAP) in provincia di (specificare sigla) con documento di identità numero (indicare) rilasciato da (indicare ad esempio il comune che ha provveduto al rilascio) di cui allego copia con codice fiscale numero (indicare) consapevole delle sanzioni civili e penali previste dall’art. 76, DPR n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 75, DPR n. 445/2000
in qualità di titolare o legale rappresentante di Ente/Impresa (indicare)
con sede a (indicare indirizzo completo di via, numero civico, CAP, località e città )
- rappresentato dal difensore con specifico mandato a conciliare:Â (indicare dati anagrafici, di residenza e recapiti principali)
- assistito da:Â (indicare dati anagrafici, di residenza e recapiti principali)
CHIEDE
di avviare presso codesto Organismo un procedimento di mediazione nei confronti di:
Persona fisica
(nome e cognome) nato a (inserire luogo di nascita) il (inserire data di nascita completa di giorno, mese e anno) residente a (inserire indirizzo completo di via, numero civico, località e CAP) in provincia di (specificare sigla) con documento di identità numero (indicare) rilasciato da (indicare ad esempio il comune che ha provveduto al rilascio) di cui allego copia con codice fiscale numero (indicare)
Controversia derivante da contratto assicurativo
- numero della polizza e impresa che l’ha emessa (indicare)
- numero del sinistro e impresa che lo ha assegnato, data del sinistro (indicare)
- denominazione dell’impresa assicuratrice che ha trattato il sinistro (indicare)
- indicazione delle altre parti chiamate alla mediazione da chi presenta l’istanza (indicare)
Oggetto della controversia:Â specificare)
Ragioni della pretesa:Â (specificare)
Luogo e data
Firma
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